1. NGUYÊN NHÂN
1.1. Hở van hai lá cấp
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) gây thủng là van hoặc đứt dây chẳng
Nhồi máu cơ tim cấp gây đứt cơ như
Đứt dây chằng do thoái hóa
Chấn thương
1.2. Hở van hai là mạn
Nguyên phát: có tổn thương ít nhất một trong 4 thành phần của van hai lá (lá van, dây chằng, cơ nhú và vòng van): thấp tim, VNTMNK, thoái hóa nhầy (bệnh Barlow’s) hoặc thiếu xơ chun van hai lá, bệnh mô liên kết (Marfan, Ehlers-Danlos), chẻ van hai lá, tổn thương van do tia xạ.
Thứ phát: cấu trúc van hai lá thường bình thường, hở van xảy ra ra khi có rối loạn chức năng thất trái nặng (do bệnh mạch vành hoặc bệnh cơ tim nguyên phát), thất trái dẫn làm dịch chuyển cơ như và kéo căng dây chằng đồng thời dẫn vòng van khiến hai lá van không áp sát hoặc do dẫn nhĩ trái gây dẫn vòng van (do rung nhĩ hoặc các bệnh lý cơ tim khác).
2. CHÁN ĐOÁN
Hở van hai lá cấp luôn có những triệu chứng cơ năng nặng nề. Khám lâm sảng ở mỏm tim thường dễ bỏ sót, do thất trái với kích thước bình thường không hề gây mỏm tim đập tăng động. Tiếng thổi tâm thu do hở van hai lá cấp tính nhiều khi không kéo dài hết thì tâm thu thậm chỉ có lúc không nghe thấy. Siêu âm tim qua thành ngực giúp chẩn đoán mức độ hở van hai lá, cơ chế hở van, đánh giá chức năng thất trái, chức năng thất phải và áp lực động mạch phổi…. Tuy nhiên, siêu âm tim qua thành ngực có thể đánh giá không đầy đủ
tổn thương do không ghi nhận được hết dòng màu; do vậy, siêu âm tim qua thực quản nên được tiến hành nếu vẫn còn nghi ngờ về hình thái van hai lá và mức độ hở van. Siêu âm tim qua thực quản cũng giúp phát hiện nguyên nhân về giải phẫu gây hở van hai lá, từ đó quyết định phương hướng điều trị.
Hở van hai lá mạn
2.1. Lâm sàng
2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Hở van hai lá cấp: phủ phổi (khó thở khi nghỉ, thở nhanh, phải ngồi dậy để thở, có thể khạc ra đờm bọt hồng) hoặc sốc tim (do giảm thể tích tổng máu).
Hở van hai là mạn: thường không biểu hiện triệu chứng cơ năng gì trong nhiều năm. Đợt tiến triển của hở van hai lá thường kèm theo các triệu chứng:
Khó thở khi gắng sức, nặng hơn sẽ là khó thở khi nằm và cơn khó thở kịch phát về đêm do sung huyết phổi.
Mệt (do giảm thể tích tổng máu và cung lượng tim).
Hồi hộp do tăng thể tích nhát bóp hoặc do rung nhĩ là hậu quả của dẫn nhĩ trái.
Phủ, báng bụng do suy tim phải là hậu quả của tăng áp phổi.
Thuyên tắc hệ thống (đột quỵ thiếu máu cục bộ, thiếu máu cục bộ chi).
2.1.2. Triệu chứng thực thể
Sở: mỏm tim đập mạnh và ngắn nếu chức năng thất trái còn tốt; mỏm tim đập lệch trái và diện đập rộng khi thất trái dẫn, mạch hụt khi có rung nhĩ.
Nghe tim:
Tiếng tim: T1 thường mờ (hở van hai là mạn) nhưng cũng có thể bình
thường nếu do sa van hai lá hoặc rối loạn hoạt động dây chẳng. T2 thường
tách đôi rộng (do phần chủ của T2 đến sớm), mạnh khi có tăng áp động
mạch phổi. Xuất hiện tiếng T3 khí tăng dòng chảy tâm trương. Đôi khi có thể
nghe thấy tiếng T4 nhất là trong đợt hở van hai lá cấp.
Tiếng thổi tâm thu: toàn thì tâm thu, âm sắc cao, kiểu tổng máu, nghe rõ
nhất ở mỏm, lan ra nách (thổi giữa tâm thu nếu do sa van hai lá hoặc rối
loạn chức năng cơ nhú). Tiếng thổi tâm thu này có thể ngắn, đến sớm khi
hở van hai là cấp/nặng phản ảnh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái. Tuy vậy, nếu
áp lực nhĩ trái tăng quá nhiều sẽ không còn nghe rõ thổi tâm thu nữa. Cần
chẩn đoán phân biệt tiếng thổi toàn tâm thu của hở van hai là với hở ba lá
và thông liên thất.
2.2. Thăm dò cận lâm sàng
2.2.1. Điện tâm đồ: chỉ cho thấy các biểu hiện không đặc hiệu như: lớn nhĩ trái, lớn thất trái, rung nhĩ, có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của hở van hai lá.
2.2.2. Chụp X-quang ngực: có dấu hiệu dẫn thất trái và nhĩ trái nếu hở van hai lá mạn tính. Hình ảnh phủ mô kẽ và phù phế nang thường gặp khi hở van hai lá cấp hoặc khi đã suy thất trái nặng.
2.2.3. Siêu âm Doppler tim
Siêu âm tim (qua thành ngực và qua thực quản) đóng vai trò rất quan trọng, được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ hở van hai là. Mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim thường chia làm 3 độ nhẹ, trung bình và nặng. Siêu âm TM và 2D: đánh giá kích thước, chức năng các buồng tim trái (nhĩ, thất trái), phân suất tổng máu thất trái; đánh giá bất thường cầu trúc van hai lá (ví dụ: sa van) và bất thường bộ máy dưới van, từ đó cho phép đánh giá nguyên nhân gây hở van hai lá. Siêu âm Doppler màu chẩn đoán hở van hai là bằng hình ảnh dòng màu phụt ngược về nhĩ trái và giúp đo các thông số lượng định độ nặng hở van.
2.2.4. Thông tim
Chụp buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở van hai là theo phân độ của Seller thành các mức độ:
1/4: chỉ có vệt cản quang mở vào nhĩ trái, không đủ viền rõ hình nhĩ trái.
2/4: cản quang tràn khắp nhĩ trái nhưng đậm độ không bằng thất trái, mất đi
nhanh chóng sau 2-3 nhát bóp.
3/4: đậm độ cản quang ở nhĩ trái và thất trái bằng nhau.
4/4: cản quang ở nhĩ trái đậm hơn ở thất trái, xuất hiện cả cản quang ở tĩnh mạch phổi.
Thông tim còn giúp đánh giá áp lực ĐMP.
Thông tim kết hợp với chụp ĐMV cũng dùng để khảo sát đồng thời bệnh
mạch vành khi hở van hai là ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh mạch vành cao như tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu. Bệnh nhân nam tuổi ≥ 40, nữ tuổi ≥ 50 dù không có triệu chứng hoặc yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành cũng nên chụp ĐMV trước mỗ.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Điều trị hở van hai lá cấp
Điều trị nội khoa chỉ có vai trò hạn chế và mục đích chủ yếu chỉ nhằm vào việc ổn định huyết động trong khi chờ mổ. Nếu huyết áp động mạch trung bình vẫn trong giới hạn bình thường, sử dụng các thuốc giảm hậu tải có thể làm ổn định tình trạng hở van hai là cấp. Truyền tĩnh mạch nitroglycerin làm giảm áp lực mạch phổi, giảm ứ huyết phồi và tăng cường thể tích tổng máu. Nếu chưa cần phẫu thuật ngay, có thể chuyển sang dạng thuốc uống, phối hợp thuốc ức chế men chuyển và hydralazin. Nếu tụt huyết áp, nên phối hợp với một thuốc vận mạch (như dobutamine). Trong những trường hợp hở van hai lá nặng, cấp (mà thất trái chưa kịp dẫn, phi đại như hở van hai lá do đứt cột cơ như sau nhồi máu cơ tim) nếu xuất hiện triệu chứng phù phổi, sốc tim, tụt huyết áp thì nên đặt bóng nội động mạch chủ với tác dụng tăng thể tích tống máu, tăng huyết áp trung bình động mạch, giảm thể tích dòng hở, giảm áp lực đổ đầy thất trái để ổn định tình trạng huyết động trong khi chờ mỗ. Nếu nguyên nhân gây hở van hai là cấp là viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn thì việc xác định căn nguyên cũng như dùng kháng sinh kịp thời là quan trọng nhất trong điều trị.
Điều trị ngoại khoa: đa số bệnh nhân hở van hai lá nặng, cấp tính đều phải mổ cấp cứu. Tùy theo nguyên nhân và hình thái tổ chức bộ máy van hai lá mà phẫu thuật mổ sửa van hay thay van hai lá.
3.2. Điều trị hở van hai lá mạn nguyên phát
3.2.1. Theo dõi định kỳ
Bệnh nhân hở van hai lá nhẹ không có triệu chứng, không có bằng chứng
dân thất trái, rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng áp ĐMP: chỉ cần theo dõi
đều hàng năm đồng thời giáo dục bệnh nhân đến khám ngay nếu xuất hiện các triệu chứng. Bệnh nhân hở van hai lá vừa cần được theo dõi bằng khám lâm sàng và làm siêu âm tim định kỳ hàng năm hoặc ngay khi có triệu chứng cơ năng.
Bệnh nhân hở van hai lá nặng không có triệu chứng cơ năng, cần tiến hành
khám lâm sàng và siêu âm tim 6-12 tháng/lần để đánh giá tiến triển của các
triệu chứng lâm sàng và sự thay đổi chức năng thất trái. Nghiệm pháp gắng
sức có thể được tiến hành để đánh giá khả năng dung nạp gắng sức của người
bệnh, đánh giá mức độ hở van hai lá và áp lực ĐMP khi gắng sức. Các thông
số như phân suất tổng máu (PSTM) thất trái và đường kính cuối tâm thu trất
trái (LVESD) – ít phụ thuộc vào tiền tải như PSTM – được dùng để xác định thời điểm mỗ nhằm đảm bảo sự hồi phục chức năng thất trái và tiên lượng sống sau mỗ
Nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng, cần chỉ định mổ ngay cho dù các thông số chức năng thất trái dường như bình thường.
3.2.2. Điều trị nội khoa
Những bệnh nhân hở van hai lá không có triệu chứng, nhịp xoang, kích thước chức năng thất trái và nhĩ trái bình thường, áp lực ĐMP bình thường có thể gắng sức mà không có hạn chế gì. Tuy nhiên, với những bệnh nhân đã dẫn thất trái, tăng áp lực ĐMP hoặc có bất kỳ rồi loạn chức năng thất trái nào thì không thể tham gia vào các gắng sức mang tính đối kháng (thi đấu thể thao)…
Đối với những bệnh nhân hở van hai là mạn tính chưa có triệu chứng lâm sàng thì không có phác đồ điều trị nội khoa cụ thể. Bệnh nhân hở van hai lá khi có rối loạn chức năng tâm thu thất trái có thể điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin, chẹn bêta (carvedilol, metoprolol succinate, nebivolol hay bisoprolol), kháng aldosterone.
Các triệu chứng suy tim cũng có thể được điều trị bằng các thuốc:
Các thuốc giảm hậu tải, đặc biệt là ức chế men chuyển, làm giảm thể tích dòng hở và tăng thể tích tống máu. Nhóm này cũng có tác dụng với bệnh nhân hở van hai lá do bệnh lý van tim có triệu chứng đang chờ mổ.
Thuốc lợi tiểu và nhóm nitrate có tác dụng tốt trong điều trị ứ huyết phổi. Rung nhĩ phải được điều trị kiểm soát tần số thất bằng các thuốc chống loạn nhịp, như: digitalis, thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh canxi và đôi khi là amiodarone. Bệnh nhân hở van hai lá có rung nhĩ có thể cần được điều trị chống đông duy tri INR trong khoảng 2-3.
Cần chú ý phòng thấp thứ phát cho bệnh nhân hở van hai lá do thấp.
3.2.3. Điều trị can thiệp
Việc can thiệp trên van hai lá (phẫu thuật hay kẹp sửa van qua da) của người bệnh hở van hai lá nguyên phát tại được thực hiện theo hướng dẫn của ACC/AHA
Chào mừng bạn đến với trang sức khỏe đời thường ! Đây là nơi chia sẻ những kiến thức, kinh nghiệm và tin tức mới về sức khỏe gần gũi dễ hiểu với sinh hoạt thường ngày . Mình hy vọng rằng bạn sẽ thích trang của mình và tìm thấy những thông tin hữu ích.
Website : https://suckhoedoithuong.com/
