Acetaminophen là một trong những thuốc giảm đau và hạ sốt đường uống được sử dụng phổ biến nhất. Nó có tính an toàn cao khi dùng với liều điều trị thích hợp, nhưng ngộ độc gan có thể xảy ra khi dùng quá liều hoặc khi sử dụng sai ở những nhóm có nguy cơ cao. Tại Hoa Kỳ, ngộ độc acetaminophen đã thay thế viêm gan siêu vi trở thành nguyên nhân phổ biến nhất gây suy gan cấp tính.
Chuyển hóa acetaminophen diễn ra chủ yến tại gan.
Dấu hiệu và triệu chứng
Hầu hết bệnh nhân dùng quá liều acetaminophen ban đầu sẽ không có triệu chứng vì các triệu chứng lâm sàng của nhiễm độc cơ quan đích không biểu hiện cho đến 24-48 giờ sau khi uống thuốc. Do đó, để xác định bệnh nhân có nguy cơ bị ngộ độc gan, bác sĩ lâm sàng nên xác định thời gian uống, số lượng acetaminophen đã uống.
Liều gây độc tối thiểu của acetaminophen cho một lần uống duy nhất, có nguy cơ gây độc gan nghiêm trọng như sau:
- Người lớn: 7,5-10 g
- Trẻ em: 150 mg/kg; 200 mg/kg ở trẻ khỏe mạnh từ 1-6 tuổi
Diễn tiến lâm sàng của ngộ độc acetaminophen thường được chia thành bốn giai đoạn. Các triệu chứng thực thể có thể khác nhau, tùy thuộc vào mức độ nhiễm độc gan.
- Giai đoạn 1
0,5-24 giờ sau khi uống
Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc chán ăn, buồn nôn hoặc nôn và khó chịu
Khám thực thể có thể thấy xanh xao, vã mồ hôi, khó chịu và mệt mỏi
- Giai đoạn 2
18-72 giờ sau khi uống
Bệnh nhân bị đau bụng 1/4 trên bên phải, chán ăn, buồn nôn và nôn
Có thể có đau hạ sườn phải
Nhịp tim nhanh và hạ huyết áp có thể cho thấy tình trạng mất dịch
Một số bệnh nhân có thể xuất hiện triệu chứng lượng nước tiểu giảm (thiểu niệu)
- Giai đoạn 3: Giai đoạn gan
72-96 giờ sau khi uống
Bệnh nhân tiếp tục buồn nôn và nôn, đau bụng và tăng nhạy cảm vùng gan
Hoại tử và rối loạn chức năng gan có thể biểu hiện như vàng da, rối loạn đông máu, hạ đường huyết và bệnh não gan
Tổn thương thận cấp tính xảy ra ở một số bệnh nhân nguy kịch
Có thể tử vong do suy đa cơ quan
- Giai đoạn 4: Giai đoạn phục hồi
4 ngày đến 3 tuần sau khi uống
Bệnh nhân sống sót sau giai đoạn nguy kịch ở giai đoạn 3 đã giải quyết hoàn toàn các triệu chứng và tình trạng suy tạng.
Chẩn đoán
Nồng độ acetaminophen trong máu là cơ sở để chẩn đoán và điều trị. Đo nồng độ trong máu để chẩn đoán rất có giá trị, ngay cả khi không có triệu chứng lâm sàng, vì các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện muộn. Biểu đồ Rumack-Matthew diễn giải nồng độ acetaminophen (tính bằng microgam trên mililit), liên quan đến thời gian (tính bằng giờ) sau khi uống và dự đoán khả năng ngộ độc gan sau khi uống một lần acetaminophen.
Các xét nghiệm máu nên làm như sau:
- Xét nghiệm chức năng gan (alanine aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST]), bilirubin [trực tiếp và gián tiếp], phosphatase kiềm)
- Thời gian protrombin (PT), INR
- Glucose
- Kiểm tra chức năng thận (điện giải, BUN, creatinine)
- Lipase và amylase (ở bệnh nhân đau bụng)
- Beta-hCG (ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ)
- Nồng độ salicylate (ở bệnh nhân lo ngại về việc dùng thuốc đồng thời)
- Khí máu động mạch và amoniac (ở bệnh nhân nặng trên lâm sàng)
Các xét nghiệm được khuyến cáo bổ sung như sau:
- Tổng phân tích nước tiểu (để kiểm tra tiểu máu và protein niệu)
- ECG (để tìm bằng chứng về thuốc uống cùng lúc)
Ở những bệnh nhân có thay đổi tình trạng tri giác, hãy cân nhắc kiểm tra nồng độ amoniac máu và chụp CT não. Kết quả xét nghiệm trong các giai đoạn ngộ độc gan do acetaminophen như sau:
- Giai đoạn 1: Khoảng 12 giờ sau khi uống thuốc cấp tính, các xét nghiệm về chức năng gan cho thấy sự gia tăng nồng độ transaminase huyết thanh (ALT, AST)
- Giai đoạn 2: Nồng độ ALT và AST, PT, bilirubin huyết thanh tăng cao; Những bất thường về chức năng thận cũng có thể xuất hiện và cho thấy độc tính trên thận
- Giai đoạn 3: Nhiễm độc gan nặng thể hiện rõ trên xét nghiệm máu; hoại tử trung tâm gan được chẩn đoán trên sinh thiết gan
Biểu đồ Rumack-Matthew
Được sử dụng để diễn giải các giá trị acetaminophen trong máu nhằm đánh giá nguy cơ ngộ độc gan sau một lần uống thuốc cấp tính. Việc theo dõi biểu đồ bắt đầu 4 giờ sau khi uống (thời điểm hấp thu acetaminophen có thể hoàn tất) và kết thúc 24 giờ sau khi uống
Khoảng 60% bệnh nhân có giá trị trên đường “có thể xảy ra (probable)” sẽ bị nhiễm độc gan.
Xử trí
Các chất trung hòa độc chất có thể được sử dụng trong trường hợp khẩn cấp trong khoảng thời gian ngay sau khi uống. Một liều than hoạt tính duy nhất có thể được xem xét ở những bệnh nhân tỉnh táo và có thể kiểm soát đường thở – lý tưởng là trong vòng 1 giờ – sau khi uống. Khoảng thời gian này có thể được kéo dài nếu việc uống thuốc kèm theo các chất được biết là làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày, chẳng hạn như opioid. Bệnh nhân có nồng độ acetaminophen dưới mức “có thể” gây nhiễm độc gan trên biểu đồ Rumack-Matthew có thể được xuất viện về nhà sau khi được khám kĩ.
Xác định bệnh nhân có nồng độ acetaminophen trên đường “có thể” trên biểu đồ Rumack-Matthew để điều trị bằng N-acetylcystein (NAC). NAC có tác dụng bảo vệ gan gần như 100% khi được dùng trong vòng 8 giờ sau khi uống acetaminophen cấp tính, nhưng có thể có lợi ở những bệnh nhân xuất hiện sau hơn 24 giờ sau khi uống. NAC được chấp thuận cho cả đường uống và đường tiêm tĩnh mạch.
Phác đồ dùng NAC qua đường uống được FDA phê chuẩn như sau:
- Liều nạp 140 mg/kg
- 17 liều 70 mg/kg tiêm mỗi 4 giờ
Tổng thời gian điều trị là 72 giờ
Công thức tiêm tĩnh mạch của NAC (Acetadote) thường được sử dụng ở nhiều cơ sở để điều trị việc uống quá liều acetaminophen. Việc sử dụng đường tĩnh mạch của NAC được ưu tiên trong các trường hợp sau:
- Thay đổi tri giác
- Xuất huyết và/hoặc tắc nghẽn đường tiêu hóa
- Phụ nữ mang thai
- Không có khả năng dung nạp NAC đường uống
Đánh giá phẫu thuật về khả năng ghép gan được chỉ định cho những bệnh nhân bị nhiễm độc gan nặng và có khả năng tiến triển thành suy gan. Tiêu chuẩn để ghép gan bao gồm:
- Nhiễm toan chuyển hóa, dai dẳng sau khi truyền dịch hồi sức
- Suy thận
- Rối loạn đông máu
- Bệnh não
