Tiền sản giật là một bệnh lý liên quan đến thai kỳ bao gồm rối loạn chức năng nội mô lan rộng và co thắt mạch, thường xảy ra sau 20 tuần tuổi thai và có thể kéo dài muộn nhất là 4-6 tuần sau khi sinh. Nó được chẩn đoán trên lâm sàng bằng tình trạng tăng huyết áp và protein niệu mới khởi phát, có hoặc không có các đặc triệu chứng trọng khác.
Các định nghĩa
Tiền sản giật được định nghĩa là sự hiện diện của (1) huyết áp tâm thu (SBP) lớn hơn hoặc bằng 140 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương (DBP) lớn hơn hoặc bằng 90 mm Hg hoặc cao hơn, trong ít nhất hai lần đo cách nhau vài giờ, ở bệnh nhân trước đó có huyết áp bình thường, HOẶC (2) huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 160 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 110 mm Hg hoặc cao hơn. (Trong trường hợp này, tăng huyết áp có thể được xác nhận trong vòng vài phút để tạo điều kiện cho việc điều trị hạ huyết áp kịp thời.)
Ngoài các tiêu chí về huyết áp, protein niệu lớn hơn hoặc bằng 0,3 gam trong mẫu nước tiểu 24 giờ, tỷ lệ protein (mg/dL)/creatinine (mg/dL) từ 0,3 trở lên hoặc protein que nhúng nước tiểu ở mức 1+ (nếu không có phép đo định lượng) để chẩn đoán tiền sản giật.
Tiền sản giật nặng được định nghĩa là sự hiện diện của một trong các triệu chứng hoặc dấu hiệu đi kèm với tiền sản giật:
- Huyết áp tâm thu từ 160 mm Hg trở lên hoặc huyết áp tâm trương từ 110 mm Hg trở lên, được thực hiện hai lần cách nhau ít nhất 4 giờ khi bệnh nhân nằm trên giường (trừ khi đã bắt đầu điều trị hạ huyết áp trước đó)
- Chức năng gan bị suy giảm, được biểu hiện bằng nồng độ men gan trong máu tăng cao bất thường (tăng gấp đôi nồng độ bình thường), đau dữ dội kéo dài ở một phần tư trên phải hoặc vùng thượng vị mà không đáp ứng với điều trị bằng thuốc và không được giải thích bằng các chẩn đoán thay thế, hoặc cả hai
- Suy thận tiến triển (nồng độ creatinine huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc nồng độ creatinine huyết thanh tăng gấp đôi khi không có bệnh thận khác)
- Rối loạn não hoặc thị giác mới khởi phát
- Phù phổi
- Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu < 100.000/μL)
Ở một bệnh nhân bị tăng huyết áp mới khởi phát mà không có protein niệu, sự khởi phát mới của bất kỳ dấu hiệu nào sau đây là chẩn đoán tiền sản giật:
- Số lượng tiểu cầu dưới 100.000/μL
- Mức creatinine huyết thanh trên 1,1 mg/dL hoặc tăng gấp đôi creatinine huyết thanh khi không có bệnh thận khác
- Nồng độ transaminase ở gan ít nhất gấp đôi nồng độ bình thường
- Phù phổi
- Triệu chứng não hoặc thị giác
Sản giật được định nghĩa là những cơn co giật không thể giải thích do nguyên nhân khác ở thai phụ bị tiền sản giật. Hội chứng HELLP (tan máu, men gan tăng cao, số lượng tiểu cầu thấp) có thể là biến chứng của tiền sản giật nặng.
Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ gây tiền sản giật bao gồm:
- Chưa từng sinh con
- Đa thai
- Tiền sản giật ở lần mang thai trước
- Tăng huyết áp mạn tính
- Đái tháo đường thai kỳ
- Tiểu đường trước khi mang thai
- Bệnh huyết khối
- Lupus ban đỏ hệ thống
- Chỉ số khối cơ thể trước khi mang thai lớn hơn 30
- Hội chứng kháng thể kháng phospholipid
- Tuổi mẹ từ 35 tuổi trở lên
- Bệnh thận
- Hỗ trợ sinh sản
- Hội chứng ngưng thở khi ngủ
Dấu hiệu và triệu chứng
Vì các biểu hiện lâm sàng của tiền sản giật có thể không đồng nhất nên việc chẩn đoán tiền sản giật có thể không đơn giản. Tiền sản giật không dấu hiệu nặng có thể không có triệu chứng. Nhiều trường hợp được phát hiện thông qua sàng lọc trước sinh định kỳ.
Bệnh nhân bị tiền sản giật với các dấu hiệu nặng biểu hiện các tác động lên cơ quan đích và có thể phàn nàn về những điều sau:
- Đau đầu
- Rối loạn thị giác: nhìn mờ, nhìn đôi
- Thay đổi tri giác
- Mù: Có thể ở vỏ não hoặc võng mạc
- Khó thở
- Phù: phù nhanh đột ngột hoặc phù mặt
- Đau bụng vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải
- Mệt hoặc khó chịu: Có thể là bằng chứng của tình trạng thiếu máu tán huyết
- Clonus (giật cơ): Có thể cho thấy nguy cơ co giật tăng lên
Chẩn đoán
Tất cả phụ nữ có biểu hiện tăng huyết áp mới khởi phát nên làm các xét nghiệm sau:
- Công thức máu
- Nồng độ alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST) trong máu
- Creatinine máu
- Axít uric
- Thu thập nước tiểu 24 giờ để phân tích protein và creatinine (tiêu chuẩn) hoặc phân tích que thử nước tiểu
Các xét nghiệm bổ sung cần thực hiện nếu nghi ngờ hội chứng HELLP như sau:
- Phết máu ngoại vi
- Nồng độ lactate dehydrogenase huyết thanh (LDH)
- Bilirubin gián tiếp
- Mặc dù bộ xét nghiệm đông máu (thời gian protrombin [PT], thời gian tromplastin từng phần được hoạt hóa [aPTT] và fibrinogen) cũng cần được đánh giá, nhưng giá trị lâm sàng của nó không rõ ràng khi số lượng tiểu cầu từ 100.000/mm3 trở lên mà không có bằng chứng chảy máu.
Chụp CT sọ não được sử dụng để phát hiện xuất huyết nội sọ ở những bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
- Đau đầu dữ dội đột ngột
- Dấu thần kinh khu trú
- Co giật với trạng thái sau cơn kéo dài
- Biểu hiện không điển hình của sản giật
Các cận lâm sàng khác
- Siêu âm qua ổ bụng, đánh giá tình trạng thai nhi và đánh giá thai chậm phát triển; siêu âm Doppler động mạch rốn, để đánh giá lưu lượng máu
- Máy monitor sản khoa: Xét nghiệm tiêu chuẩn không gây căng thẳng cho thai nhi (non-stress test) và là cơ sở chính để theo dõi thai nhi
Điều trị
Khởi phát chuyển dạ là cách chữa trị duy nhất cho chứng tiền sản giật. Những bệnh nhân bị tiền sản giật không có biểu hiện nặng thường được khởi phát sau khi thai được 37 tuần. Trước đó, bệnh nhân thường phải nhập viện và theo dõi cẩn thận về sự tiến triển nặng hơn của tiền sản giật hoặc các biến chứng của tiền sản giật, và thai nhi chưa trưởng thành được điều trị bằng corticosteroid để đẩy nhanh sự trưởng thành của phổi, chuẩn bị cho việc sinh sớm.
Ở những bệnh nhân tiền sản giật có biểu hiện nặng, việc khởi phát sinh nên được xem xét sau khi thai được 34 tuần. Trong những trường hợp này, mức độ nghiêm trọng của bệnh phải được cân nhắc với nguy cơ sinh non ở trẻ sơ sinh. Trong trường hợp khẩn cấp, việc kiểm soát huyết áp và cơn co giật nên được ưu tiên.
Tiêu chuẩn khởi phát chuyển dạ
Sản phụ bị tiền sản giật có dấu hiệu nặng được phải được sinh trong các trường hợp sau:
- Kiểm tra thai nhi không đảm bảo bao gồm (nonstress test xấu, chỉ số sinh lý và/hoặc mất hoặc đảo ngược dòng chảy tâm trương dai dẳng trên đo vận tốc Doppler động mạch rốn)
- Vỡ ối
- Huyết áp không kiểm soát được (không đáp ứng với điều trị nội khoa)
- Thiểu ối, có chỉ số nước ối (AFI) dưới 5 cm
- Hạn chế tăng trưởng nghiêm trọng trong tử cung, trong đó trọng lượng thai nhi ước tính dưới bách phân vị thứ 5
- Thiểu niệu (< 500 mL/24 giờ)
- Mức creatinine huyết thanh ít nhất là 1,5 mg/dL
- Phù phổi
- Khó thở hoặc đau ngực với độ bão hòa oxy trong máu < 94% ở khí phòng
- Đau đầu dai dẳng và nghiêm trọng
- Đau hạ sườn phải
- Sự xuất hiện của hội chứng HELLP
- Sản giật
- Số lượng tiểu cầu dưới 100.000 tế bào/microL
- Nhau bong non
- Rối loạn đông máu không rõ nguyên nhân
Điều trị và dự phòng co giật
- Phải luôn tuân thủ các nguyên tắc cơ bản về đường thở, hô hấp và tuần hoàn (ABC)
- Magiê sulfat là phương pháp điều trị đầu tay cho cơn sản giật nguyên phát và tái phát
- Điều trị cơn co giật đang hoạt động bằng tiêm tĩnh mạch magie sulfat: Liều nạp 4 g được truyền bằngmáy bơm tự động trong 5-10 phút, sau đó truyền 1 g/giờ duy trì trong 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng.
- Điều trị các cơn co giật tái phát bằng liều bolus bổ sung 2 g hoặc tăng tốc độ truyền lên 1,5 hoặc 2 g mỗi giờ.
- Điều trị dự phòng bằng magie sulfat được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân tiền sản giật có biểu hiện nặng
- Lorazepam và phenytoin có thể được sử dụng như thuốc hàng thứ hai cho các cơn co giật dai dẳng
Điều trị cấp tính tăng huyết áp nặng trong thai kỳ
Điều trị hạ huyết áp được khuyến cáo cho trường hợp tăng huyết áp nặng (SBP >160 mm Hg; DBP >110 mm Hg). Mục tiêu điều trị tăng huyết áp là duy trì huyết áp ở mức 140/90 mm Hg.
Các loại thuốc được sử dụng để kiểm soát huyết áp bao gồm:
- Hydralazine
- Labetalol
- Nifedipin
- Natri nitroprusside (trong trường hợp tăng huyết áp nặng kháng trị với các thuốc khác)
Cân bằng dịch
- Tránh dùng thuốc lợi tiểu
- Hồi sức dịch tích cực có thể dẫn đến phù phổi
- Bệnh nhân nên hạn chế dịch khi có thể, ít nhất cho đến giai đoạn lợi tiểu sau sinh
- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hoặc áp lực động mạch phổi có thể được chỉ định trong những trường hợp nguy kịch
- CVP 5 mm Hg ở phụ nữ không có bệnh tim cho thấy đủ thể tích nội mạch và chỉ cần truyền dịch duy trì là đủ
- Tổng lượng dịch thường được giới hạn ở mức 80 mL/giờ hoặc 1 mL/kg/giờ
Quản lý sau sinh
- Nhiều bệnh nhân sẽ có một khoảng thời gian thiểu niệu ngắn (lên đến 6 giờ) sau khi sinh
- Dự phòng co giật bằng magie sulfat tiếp tục trong 24 giờ sau sinh
- Xét nghiệm chức năng gan và số lượng tiểu cầu phải ghi lại giá trị giảm trước khi xuất viện
- Tăng huyết áp có thể được kiểm soát bằng nifedipine hoặc labetalol sau sinh
- Nếu bệnh nhân xuất viện với thuốc điều trị huyết áp, nên đánh giá lại và kiểm tra huyết áp chậm nhất là 1 tuần sau khi xuất viện.
- Trừ khi người phụ nữ bị tăng huyết áp mạn tính không được chẩn đoán, trong hầu hết các trường hợp tiền sản giật, huyết áp sẽ trở về mức cơ bản sau 12 tuần sau khi sinh.
- Bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận về tiền sản giật tái phát, có thể phát triển đến 4 tuần sau sinh và sản giật xảy ra đến 6 tuần sau khi sinh.
